La résiliation d’une complémentaire santé obligatoire

Mutuelle ou complémentaire santé : une question de vocabulaire

Chaque employeur du secteur privé doit adopter un régime de prévoyance « frais de santé » qui complète le remboursement des frais médicaux par l’Assurance Maladie obligatoire. Le contrat qui vous apporte cette protection sociale est appelé une couverture complémentaire santé collective. Mais vous trouverez aussi d’autres termes pour désigner ce mécanisme de protection sociale, les plus fréquents étant « mutuelle » et « assurance santé ».

Le terme « mutuelle d’entreprise » fait en réalité référence aux sociétés mutualistes qui ont fortement contribué au développement de la solidarité. Il est passé dans le langage courant pour désigner une couverture complémentaire santé collective.

La couverture de vos frais médicaux, en complément de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, doit être confiée à un organisme assureur : il peut s’agir d’une société mutualiste, d’une société d’assurances ou d’une institution de prévoyance. Il est fréquent d’associer les termes « mutuelle » ou « assurance santé » avec « entreprise », « obligatoire » et « collective ». 

Les principaux cas de dispense pour un salarié

Tous les salariés de l’entreprise doivent être couverts par la mutuelle d’entreprise. Des cas de dispense ont toutefois été prévus.

• Un salarié marié ou pacsé peut demander à être rattaché en qualité d’ayant droit à la complémentaire santé collective, à la mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales ou à un autre dispositif (CAMIEG, régime local d’Alsace-Moselle, contrat dit Madelin) de son époux(e) ou partenaire de Pacs. Il peut résilier sa mutuelle d’entreprise en cas de mariage récent ;
• Un salarié qui dispose déjà d’une mutuelle santé à titre individuel peut obtenir une dispense jusqu’à l’échéance de son contrat ;
• Un salarié déjà en poste lors de la mise en place d’un régime de prévoyance « frais de santé » peut demander à ne pas adhérer à la « mutuelle d’entreprise ». La dispense d’adhésion est possible uniquement si la couverture collective a été instituée par décision unilatérale de l’employeur, et que l’employeur ne prend pas en charge 100% de la cotisation ;
• Un salarié bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) peut aussi obtenir une dispense d’adhésion, qui reste valable tant qu’il bénéficie de la CSS ;
• Les salariés en CDD peuvent demander une dispense. Les conditions varient en fonction de la durée du contrat de travail et de l’acte juridique fondateur ayant institué la complémentaire santé collective. (en savoir plus sur les cas de dispense des salariés en CDD) ;
• Les salariés intérimaires voient le caractère obligatoire ou facultatif de l’adhésion à la complémentaire santé conditionné au nombre d’heures de mission en intérim réalisées dans les douze derniers mois. Si le salarié cumule moins de 414 heures, il peut choisir d’adhérer ou non à la couverture collective. S’il cumule plus de 414 heures, ou s’il dispose d’un contrat de CDI intérimaire ou d’une mission de 3 mois ou plus, il est automatiquement affilié à la mutuelle des intérimaires ;
• Les salariés à temps très partiel, qui travaillent moins de 15 heures par semaine, peuvent aussi bénéficier d’une dispense d’adhésion.

Les demandes de dispenses d’adhésion sont formulées le plus souvent au moment de l’embauche, lors de la  mise en place de la couverture collective ou éventuellement en cas de changement de situation. Vous pouvez demander conseil au service des ressources humaines de votre entreprise qui vous renseignera ou vous orientera vers le bon interlocuteur.

Les ayants droit

Certaines mutuelles d’entreprise prévoient la couverture des proches (conjoint et enfants) en qualité d’ayants droit. Cette couverture peut être :

• Facultative: les ayants droit sont libres d’accepter ou de refuser sans motiver leur décision ;
• Obligatoire: les ayants droit doivent justifier d’un cas de dispense pour refuser d’adhérer.

En cas d’adhésion facultative, la résiliation de l’ayant droit est facile :

• Durant la première année, si l’ayant droit justifie d’un changement de situation reconnu comme légitime ;
• Après la date anniversaire, n’importe quand et sans justification depuis le 1^er décembre 2020.

Dans le cadre d'une adhésion obligatoire, la résiliation de l’ayant droit doit reposer sur un motif légitime, comme l’adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire consécutive à la reprise d’une activité salariée, un divorce ou une rupture de Pacs qui met de fait un terme à une qualité d’ayant droit.

Les options facultatives

Un salarié peut ajouter des ayants droit à une complémentaire santé collective, ou opter selon  les contrats pour des options ou des extensions de garantie.

À partir du 1er décembre 2020, il est possible de résilier des options facultatives à tout moment une fois passée la première date d’anniversaire du contrat.

La fin ou la rupture du contrat de travail

Certaines situations peuvent conduire à la résiliation de la complémentaire santé collective :

• Démission ;
• Fin de contrat de travail ;
• Rupture conventionnelle ;
• Licenciement ;
• Départ en retraite ;
• Départ à l’étranger.

La fin ou la rupture d’un contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde, donnant droit à une prise en charge par l’assurance chômage, permet de bénéficier pour une durée maximale de 12 mois de la portabilité de la complémentaire santé collective pour soi-même et d’éventuels ayants droit (si l’adhésion des ayants droit est obligatoire).

Vous pouvez refuser la portabilité et résilier la mutuelle d’entreprise par l’envoi d’un courrier recommandé avec accusé de réception dans un délai de 10 jours après la rupture du contrat de travail.

Rappel : les obligations associées à la complémentaire santé collective

Qu’importe l’organisme assureur sollicité, le contrat choisi doit prévoir des garanties planchers, réunies sous l’appellation de panier de soins minimal.

De nombreux employeurs privilégient un contrat responsable, dont le cahier des charges reprend les garanties du panier de soins minimum tout en intégrant d’autres critères, comme le remboursement sans reste à charge dans le cadre de la réforme 100% Santé. Les contrats responsables offrent en effet des avantages fiscaux aux entreprises et aux salariés.

Le niveau de garanties est parfois plus avantageux que celui fixé par la Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi (loi ANI), si un accord collectif le stipule (convention collective, accord de branche).

L’employeur doit financer 50% minimum du montant des cotisations.

La résiliation par l’employeur

Une entreprise choisit la couverture maladie complémentaire qui s’applique à l’ensemble des salariés. Cette décision peut être actée par un accord collectif, un référendum d’entreprise ou une décision unilatérale de l’employeur.

À partir du 1er décembre 2020, un employeur peut changer à tout moment et sans préavis d’organisme assureur pour tout contrat de plus d’un an dans le cadre de la Loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019. Une lettre recommandée avec accusé de réception ou un support durable comme l’email peut être utilisé. La résiliation prend effet un mois après réception de la notification par l’organisme assureur.

La résiliation d’une mutuelle d’entreprise doit respecter des règles strictes et ne pas remettre en question la continuité de la couverture collective et les garanties minimales prévues par la loi ou l’accord de branche.

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