Qu’est-ce que le panier de soins ?

La couverture complémentaire santé obligatoire pour les salariés

La Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi a généralisé la complémentaire santé collective à tous les salariés. Elle prévoit notamment des modalités d’instauration très strictes, une application à tous les salariés, hors cas de dispense, ainsi qu’un financement des cotisations à hauteur de 50% minimum par l’employeur.

Elle définit aussi des garanties planchers fixées par le décret du 8 septembre 2014 et proposées à tous depuis le 1er janvier 2016.

Le panier de soins minimal désigne donc l’ensemble des produits et prestations de santé pour lesquels les salariés doivent être couverts par un régime de prévoyance « frais de santé », indépendamment de leur statut dans l’entreprise ou de leur salaire. Ce panier de soins concerne la prise en charge du ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les dépenses de soins dentaires et d’optique.

Découvrez dès à présent le détail du panier de soins minimal avec les différents niveaux de remboursement.

Le panier de soin minimal

Pour répondre aux critères de la loi ANI, une complémentaire santé doit inclure au minimum les garanties suivantes :

• Totalité du ticket modérateur (consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance Maladie obligatoire), hors exception ;
• Intégralité du forfait journalier hospitalier dans le cadre d'une hospitalisation ;
• Remboursement des frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel (orthodontie et prothèses) ;
• Remboursement forfaitaire des frais d'optique de manière par période de 2 ans (1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue), avec une prise en charge minimum fixée à 100 € pour une correction simple (verres + monture), 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe simple (verres + monture).

Ces garanties planchers sont désignées sous le terme de panier de soins minimal.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui restent à la charge de l’assuré après remboursement par l'Assurance Maladie. Il a été instauré lors de la création de la Sécurité sociale, et est applicable à tous les frais de santé. Chaque assuré s’acquitte d’un ticket modérateur en cas de consultation chez un médecin, d’analyses de biologie médicale, d’achat de médicaments avec prescription, d’examens radiologiques, etc.

Le panier de soins minimal prévoit une prise en charge intégrale du ticket modérateur, à l’exception :

• Des médicaments remboursés à 35% ou 15% par l’Assurance Maladie Obligatoire ;
• Des médicaments homéopathiques ;
• Des cures thermales.

Le forfait journalier hospitalier

Le panier de soins comprend aussi la prise en charge de l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Ce forfait journalier correspond à la quote-part financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation (chambre et repas) dans les établissements hospitaliers. Il ne concerne pas les séjours dans les établissements médico-sociaux, les centres de soins de longue durée ou les établissements accueillant des personnes âgées.

En 2024, ce forfait est de 20 euros en hôpital ou en clinique privée, et 15 euros en psychiatrie.

Les frais dentaires

Concernant les frais dentaires, le panier de soins prévoit de couvrir au minimum les dépenses suivantes :

• Les soins dentaires prothétiques ;
• Les soins d’orthopédie dentofaciale.

Les frais dentaires sont remboursés par la mutuelle obligatoire à hauteur d’au moins 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Le niveau de garanties varie ensuite selon les actes.

Les frais d’optique

En optique, le panier de soins prévoit un forfait minimum selon le degré de correction et la complexité des verres. Ce forfait est disponible toutes les deux années par assuré et par équipement (autrement dit une paire de lunettes comprenant la monture et deux verres tous les deux ans pour chaque assuré). Les mineurs ou les majeurs dont la vue évolue peuvent bénéficier de ce forfait une fois par an. Les forfaits minimaux prévoient les remboursements suivants :

• 100 € pour des verres simples et la monture ;
• 150 € pour des verres complexes et la monture ;
• Jusqu’à 200 € dans certains cas, pour des verres complexes et la monture.

Le panier de soins ne comporte aucune obligation vis-à-vis des lentilles.

Les garanties des contrats responsables et solidaires

De nombreuses entreprises privilégient un contrat responsable, attirées par les avantages fiscaux associés. Un contrat responsable permet notamment une exonération de cotisations sociales sur la part des cotisations versées par l’employeur, et une déduction de l’impôt sur le revenu pour la part dévolue aux salariés.

Le cahier des charges d’un contrat responsable respecte les conditions fixées pour le panier de soins minimal. Il prévoit notamment :

• Des garanties planchers (minimales) ;
• Des garanties plafonds (maximales) ;
• Une valorisation du parcours de soins coordonnés ;
• Des garanties potentielles sans plafonnement si le praticien est adhérent à l’OPTAM ;
• Le remboursement des paniers « 100% Santé » sans reste à charge pour l’assuré ;
• La mise en place du tiers payant.

Un contrat solidaire est accessible à tous, sans questionnaire ou examen médical. Les cotisations ne peuvent pas être modulées en fonction de l’état de santé de l’assuré.

La réforme 100% Santé

Les prothèses dentaires, les aides auditives et les lunettes de vue sont souvent onéreuses, et les remboursements prévus par l’Assurance Maladie Obligatoire et les complémentaires santé ne couvrent pas toujours la totalité des sommes dépensées par les assurés.

La réforme 100% Santé prévoit notamment des offres entièrement remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire et les complémentaires santé responsables dans trois domaines :

• Lunettes de vue ;
• Prothèses dentaires ;
• Aides auditives.

Un large choix de modèles 100% remboursés, répondant à un cahier des charges strict, doit être proposé par les professionnels. Par exemple, pour l’optique :

• Minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents ;
• Minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents ;
• Verres traitant toutes les corrections visuelles ;
• Verres amincis, avec traitement anti-reflet et anti-rayures.

La réforme 100% Santé est entièrement effective en 2021.

Panier de soins minimal et dépassement d’honoraires

Le panier de soins minimal prévoit des garanties planchers. Mais il ne vous garantit pas un remboursement intégral de vos frais de santé. Des dépassements d’honoraires éventuels, par exemple, peuvent ne pas être couverts. Il en résulte un reste à charge pour l’assuré.

Les contrats responsables incluent en plus des garanties plafonds. Ils peuvent toutefois prendre en charge la totalité des dépassements d’honoraires, avec une absence potentielle de plafond à condition que le praticien adhère à l’OPTAM. La réforme 100% Santé permet par ailleurs, toujours dans le cadre des contrats responsables, de bénéficier d’une prise en charge intégrale sur une sélection de modèles, d’actes, de prestations et d’équipements.

Panier de soins, contrats responsables… Faisons le point ensemble !

Vous êtes employeur et vous recherchez une couverture complémentaire santé adaptée aux besoins de vos salariés ? Vous êtes particulier et vous recherchez un contrat responsable, ou incluant des garanties équivalentes ou supérieures à celles fixées par le panier de soins minimal ? Les experts AÉSIO mutuelle vous accompagnent dans votre projet, avec des solutions adaptées à tous les profils.

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