Comprendre la complémentaire santé (mutuelle) pour salariés

Une couverture complémentaire santé collective vise à compléter la protection apportée par l’Assurance Maladie Obligatoire, et à favoriser ainsi un meilleur accès aux soins. Elle assure une prise en charge complémentaire, qui couvre tout ou partie des frais médicaux non remboursée par la sécurité sociale. Selon les garanties retenues par l’employeur, elle peut aussi permettre d’accéder à des prestations plus coûteuses, en dentaire, en audiologie ou en optique par exemple. Tous les salariés du secteur privé (entreprises ou associations) sont concernés par ce dispositif instauré par la loi ANI

Complémentaire santé ou mutuelle santé ?

À l’origine, le terme “mutuelle” désigne une société mutualiste, une qualité d’organisme assureur à but non lucratif. Le mot est passé dans le langage commun pour désigner un régime de prévoyance spécifique destiné à couvrir les frais de santé, appelé couverture complémentaire santé, dont les sociétés mutualistes ont été des promoteurs historiques.

La complémentaire santé d’entreprise est-elle obligatoire pour les salariés ?

En 2013, l’Accord National Interprofessionnel visant à la sécurisation de l’emploi s’est traduit par la promulgation de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi. Entrée en vigueur au 1er janvier 2016, celle-ci stipule que les employeurs privés, entreprises ou associations, doivent fournir à leurs salariés une couverture complémentaire collective et obligatoire. Ce régime complémentaire doit être instauré par un acte de mise en place tels qu’un accord collectif, un accord référendaire ou un DUE.

L’objectif affiché ? Permettre à tous les salariés, et par extension à leur conjoint(e) et leurs enfants en qualité d’ayants droit, de bénéficier d’une meilleure protection sociale. De nombreuses Françaises et de nombreux Français pouvaient en effet renoncer à souscrire un contrat de complémentaire santé afin d’économiser le montant des cotisations, renonçant ainsi par la même occasion à certains soins couteux. Cela leur faisait donc encourir le risque d’une dégradation rapide de leur situation financière en cas d’aléas de santé !

Quels sont les avantages d’une complémentaire santé d’entreprise ?

Le principal avantage de la complémentaire santé est de diminuer le reste à charge de l’assuré sur le remboursement d’une prestation santé, en intervenant en complément de l’Assurance Maladie Obligatoire. La loi impose des garanties minimales à ces contrats, appelées panier de soins (ou parfois panier ANI).

En effet, le panier de soin minimal est défini à l’article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit initialement les planchers de garanties suivants :

Prise en charge obligatoire de l’intégralité du ticket modérateur (sauf pour la pharmacie remboursée à 15% et 30%, l’homéopathie et les cures thermales),
Forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,
Des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale à hauteur de 125% de la BR minimum,
Forfaits en optique, par période de prise en charge de deux ans pour un équipement de deux verres et monture, ramenée à un an pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, avec des minimas qui varient en fonction de la correction de l’assuré :
100€ par équipement verres simples (y compris monture)
150 € par équipement verre simple et verre complexe (y compris monture)
200€ par équipement verres complexes (y compris monture)

Le décret n°2019-65 du 31 janvier 2019 est venu adapter le panier de soins minimal que l’entreprise doit mettre en place à titre obligatoire au profit des salariés au nouveau cahier des charges du contrat responsable.

En conséquence, le panier de soins minimal couvre depuis le 1er janvier 2020 intégralement le panier minimum des contrats dits «responsables et solidaires», et notamment les dispositifs d’optique médicale, les aides auditives et les soins prothétiques dentaires du panier de soins «100 % santé». Elles continuent à couvrir en sus les soins dentaires prothétiques et d’orthodontie qui ne sont pas dans le panier «100 % santé» à hauteur au minimum de 25 % en plus des tarifs de responsabilité, ainsi que des montants forfaitaires minimums pour les équipements d’optique, mis en cohérence avec la nouvelle nomenclature de ces équipements, soit en résumé :

Prise en charge obligatoire de l’intégralité du ticket modérateur (sauf pour la pharmacie remboursée à 15% et 30%, l’homéopathie et les cures thermales),
Forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,
Reste à charge 0 pour les 3 postes suivants :
Optique : 100% des frais réels au-delà de la prise en charge par l’AMO dans la limite des prix limites de vente
Dentaire : 100% des frais de soins dentaires prothétiques au-delà de la prise en charge par l’AMO, dans la limite des honoraires limite de facturation fixés convention
Audio : 100% des frais réels au-delà de la prise en charge par l’AMO dans la limite des prix limites de vente des aides auditives
Des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale à hauteur de 125% de la BR minimum,
Forfaits en optique, par période de prise en charge de deux ans pour un équipement de deux verres et monture, ramenée à un an pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, avec des minimas qui varient en fonction de la correction de l’assuré :
100€ par équipement verres simples (y compris monture)
150 € par équipement verre simple et verre complexe ou verre simple et verre hypercomplexe (y compris monture)
200€ par équipement verres complexes ou verre complexe et hypercomplexe ou verres hypercomplexes (y compris monture)

Certaines branches professionnelles ont négocié des garanties supérieures à celles du panier minimum. Vous pouvez vous renseigner sur l’accord de branche de votre secteur pour savoir si vous êtes concerné(e) par cette situation.

L’avantage pour les salariés est aussi financier. L’employeur doit en effet financer la cotisation obligatoire à hauteur de 50 % minimum. Certaines conventions collectives peuvent aller au-delà, jusqu’à prendre en charge l’intégralité de la cotisation. Les contrats étant négociés à titre collectif, les salariés profitent aussi de tarifs avantageux. Ils ne sont pas non plus soumis à des conditions spécifiques d’accès, et les cotisations n’augmentent pas en fonction de l’état de santé du salarié.

Sous certaines conditions, un salarié peut continuer à bénéficier de la complémentaire santé d’une entreprise pendant une période qui peut aller jusqu’à 12 mois après la fin du contrat de travail, dans le cadre du dispositif de portabilité.

Quels sont les cas de dispense pour les salariés ?

Depuis janvier 2016, un salarié peut demander à être dispensé d’une adhésion obligatoire au régime complémentaire « frais de santé » de son entreprise s’il répond à certains critères. La loi prévoit ainsi plusieurs cas de dispense, dites dispenses de plein droit. D’autres dispenses peuvent être prévues par l’acte de mise en place (accord collectif, accord référendaire, DUE) qui instaure le régime complémentaire « frais de santé » dans chaque entreprise. L’ensemble des dispenses concerne 5 cas principaux :

Vous êtes couvert(e) par une complémentaire santé individuelle à l’embauche. Vous pourrez alors la conserver jusqu’à l’expiration du contrat.
De même, si vous disposez déjà d’un dispositif obligatoire : multiemployeur ou ayant droit à titre obligatoire et que vous avez souscrit chez l’un d’entre eux.
Vous êtes en contrat à durée déterminée (CDD).
Vous êtes à temps partiel ou en apprentissage et votre cotisation équivaut à au moins 10% de votre salaire.
Vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire.

Les cas de dispense peuvent varier en fonction de l’entreprise. En effet, certaines situations ne sont possibles que si l’acte de mise en place qui institue la couverture collective et obligatoire prévoit cette faculté. C’est par exemple le cas pour un salarié en CDD ou en contrat de mission de 1 an ou plus. La dispense sera alors octroyée sous réserve du respect des conditions fixées pour chaque cas de dispense par la réglementation.

Nous vous invitons à ce propos à consulter le dossier dédié aux cas de dispense de la mutuelle d’entreprise.

Un salarié peut-il être couvert par la couverture santé obligatoire du conjoint(e) ?

Oui, un salarié peut être couvert(e) par la complémentaire santé obligatoire de son conjoint(e), si l’acte de mise en place instituant la couverture collective le prévoit. Il ou elle est alors rattaché(e) à son contrat en qualité d’ayant droit.

L’époux, le partenaire de PACS ou le concubin bénéficient alors des mêmes prestations que le salarié couvert à l’origine par le contrat. Les enfants du salarié sont aussi concernés par cette possibilité .

Certains contrats collectifs prévoient une adhésion obligatoire du conjoint. Un salarié couvert en qualité d’ayant droit par la complémentaire santé collective de son conjoint peut alors obtenir une dispense d’adhésion au contrat obligatoire proposé par son propre employeur.

Peut-on souscrire une complémentaire santé individuelle en complément du contrat collectif ?

Un salarié souhaite renforcer la protection offerte par la complémentaire santé collective ? Il peut choisir de souscrire un contrat individuel.

Une surcomplémentaire santé souscrite à titre personnel peut être la meilleure option. Ce contrat prévoit une couverture qui intervient après prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et la complémentaire santé collective. Il peut bénéficier de garanties plus adaptées à son profil, sans remettre en question la couverture apportée par la mutuelle d’entreprise.

Quelle complémentaire santé d’entreprise vous propose AÉSIO mutuelle ?

Engagée aux côtés des salariés et des employeurs, AÉSIO mutuelle couvre les dépenses de santé avec des contrats spécifiques.

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