Quels remboursements pour les soins en secteur 1 et 2 ?

Les tarifs de référence fixés par la convention médicale servent de base aux remboursements des frais de santé par l’Assurance Maladie obligatoire. Mais la convention médicale offre à un médecin la possibilité d’exercer son activité en choisissant parmi trois secteurs :

• En secteur 1, un médecin applique scrupuleusement les tarifs fixés par la convention médicale ;
• En secteur 2, un médecin détermine ses tarifs avec tact et mesure, ils peuvent être supérieurs à ceux fixés par la convention médicale ;
• En secteur 3, un médecin se situe en dehors du système conventionnel, et est libre de proposer les tarifs de son choix.

Les médecins conventionnés en secteur 1 respectent strictement les tarifs fixés par la convention médicale. Une consultation chez votre médecin traitant généraliste en métropole sera ainsi facturée 26,5 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, avec « tact et mesure » ( article R.4127-53 du code de la santé publique). Une consultation en métropole dans le cadre du parcours de soins, chez un médecin spécialiste de secteur 2 (par exemple ORL), est tarifée à 23 € par l’Assurance Maladie Obligatoire (31,5 € pour un praticien OPTAM). Le médecin peut pratiquer un dépassement d’honoraires, et vous demander un prix supérieur : 35 €, 40 € ou 50 € par exemple.

La base de remboursement considérée par l’Assurance Maladie Obligatoire peut être différente en fonction du secteur. Un assuré qui consulte un médecin spécialiste en secteur 2 (hors OPTAM) est remboursé sur la base d’un tarif inférieur, et devra en plus régler des dépassements d’honoraires. Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin spécialiste, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

• Spécialiste de secteur 1 : taux de remboursement de 70 %, sur une base de 31,50 €, soit 22,05 € ;
• Spécialiste de secteur 2 : taux de remboursement de 70 %, sur une base de 23 €, soit 16,10 € ;
• Spécialiste de secteur 2 (OPTAM) : taux de remboursement de 70 %, sur une base de 31,50 €, soit 22,05 € ;

Un euro de participation forfaitaire est soustrait à la part prise en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire (sauf exception). Vous êtes en réalité indemnisé à hauteur de 21,05 € pour une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou de secteur adhérent OPTAM (et non 22,05 €), et 15,10 € pour un spécialiste de secteur 2 (et non 16,10 €). La participation forfaitaire ne peut pas dépasser 50 € par année civile et par personne.

Votre complémentaire santé, appelée familièrement « mutuelle », couvre la part non remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire. De nombreux contrats, notamment les contrats dits responsables ou souscrits collectivement dans le cadre de la loi ANI, remboursent l’intégralité du ticket modérateur, soit la somme qui reste à la charge de l’assuré (hors franchises médicales et participation forfaitaire d’un euro).

Dans le cas d’une consultation chez un médecin spécialiste (parcours de soins coordonnés), une complémentaire santé qui rembourse l’intégralité du ticket modérateur prend en charge :

• Spécialiste de secteur 1 : le ticket modérateur de 30 %, sur la base de remboursement de 31,50 €, soit 9,45 € ;
• Spécialiste de secteur 2 : le ticket modérateur de 30 %, sur la base de remboursement de 23 €, soit 6,9 € ;
• Spécialiste de secteur 2 (OPTAM) : le ticket modérateur de 30 %, sur la base de remboursement de 31,50 €, soit 9,45 €.

Les dépassements d’honoraires éventuels, dans cette situation, restent à la charge exclusive de l’assuré.