Le parcours de soins coordonnés
Le respect du parcours de soins coordonnés permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et par certains contrats de complémentaire santé. Mais en quoi consiste-t-il ? Quels sont ses objectifs ? Pourquoi est-il conseillé de s’y conformer ? AÉSIO mutuelle fait le point avec vous.
En quoi consiste le parcours de soins coordonnés ?
Avec la mise en place du parcours de soins coordonnés, le patient est invité à consulter son médecin traitant avant de s’adresser à un autre professionnel de santé. C’est à votre médecin traitant, qui joue un rôle de coordination des soins et de suivi médical, de vous adresser vers un confrère ou un autre praticien.
Vous vous sentez par exemple essoufflé ? Vous devez dans le cadre du parcours de soins coordonnés consulter votre médecin traitant. Il vous auscultera et décidera de l’opportunité de vous orienter vers un confrère, appelé médecin correspondant : pneumologue, cardiologue, allergologue, etc.
Le médecin traitant joue un rôle clé dans le parcours de soins coordonnés, mais il n’est pas toujours consulté. Certains spécialistes peuvent être consultés en accès direct spécifique. Vous pouvez aussi consulter un autre médecin dans certains cas particuliers, comme une absence de votre médecin traitant, une urgence ou une consultation sur votre lieu de vacances.
Quels sont les objectifs du parcours de soins coordonnés ?
Le premier objectif du parcours de soins coordonnés est d’offrir une meilleure qualité de prise en charge et de suivi des patients. Le médecin traitant est au cœur du dispositif et est l’interlocuteur de prédilection. Il peut centraliser les retours de ses confrères, et vous orienter vers les médecins correspondants les plus pertinents en fonction de vos antécédents de santé.
Le second objectif du parcours de soins coordonnés est la réalisation d’économies pour l’Assurance Maladie Obligatoire, en évitant que des patients consultent inutilement des spécialistes qui ne sont pas compétents pour traiter les symptômes ou affections dont ils souffrent. Par exemple, une douleur dans le ventre peut avoir des origines diverses : seul le médecin traitant peut déterminer si l’affection du patient relève d’un gastro-entérologue, d’un urologue ou encore d’un néphrologue.
Quel est l’impact du parcours de soins sur les remboursements ?
L’Assurance Maladie obligatoire offre une majoration du ticket modérateur pour les actes médicaux réalisés en dehors du parcours de soins. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, facturée 26,50 €, est prise en charge à :
- 70 % dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
- 30 % hors parcours de soins coordonnés.
La complémentaire santé ne couvre que rarement ce reste à charge plus important. Les contrats responsables, par exemple, ne prennent pas en charge la majoration du ticket modérateur quand vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés.
Comment s’inscrire dans le parcours de soins coordonnés ?
Tous les assurés de 16 ans et plus sont concernés par le parcours de soins coordonnés. Vous devez commencer par choisir et désigner un médecin traitant. Vous pouvez choisir un médecin :
- Généraliste ou spécialiste ;
- En exercice libéral, hospitalier, urgentiste, salarié d’un centre de santé.
La majorité des patients choisissent un généraliste. Des patients souffrant d’une affection longue durée (ALD) s’orientent plus facilement vers un médecin spécialiste de leur pathologie.
Vous pouvez profiter d’une consultation pour déclarer votre médecin traitant : ce dernier peut télétransmettre l’information à votre caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) grâce à votre carte Vitale.
Comment respecter le parcours de soins coordonnés ?
Vous vous situez dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez :
- Votre médecin traitant ;
- Le remplaçant de votre médecin traitant ;
- Un autre médecin, appelé médecin correspondant, vers lequel vous oriente votre médecin traitant ;
- Un autre médecin en urgence (médecin de garde le week-end ou le soir, urgences hospitalières, etc.) ;
- Un autre médecin, car vous êtes éloigné de votre domicile (vous êtes en vacances, en déplacement, etc.) ;
- Un spécialiste en accès direct spécifique (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre entre 16 et 25 ans, ou stomatologue) ;
- À l'hôpital pour un problème de toxicomanie (alcool, tabac, drogues) ;
- Dans une structure de médecine humanitaire ;
- Dans un centre de planification ou d'éducation familiale ;
- Un généraliste installé depuis moins de 5 ans ;
- Un généraliste qui exerce dans un centre de santé se situant dans une zone déficitaire ;
- Un médecin à la suite du diagnostic d'une anomalie génétique chez un membre de votre famille.
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