Quelle prise en charge pour une affection longue durée (ALD) ?
Certaines pathologies nécessitant des soins constants pendant une durée prolongée font l’objet d’une prise en charge spécifique par l’Assurance maladie obligatoire. Le dispositif de l’affection longue durée offre en effet une protection renforcée, adaptée à votre état de santé et destinée à vous assurer les soins médicaux indispensables. Faites le point sur vos droits avec AÉSIO mutuelle.
Quelles pathologies sont prises en charge en ALD ?
Une maladie grave ou chronique nécessitant un traitement prolongé peut faire l’objet d’une prise en charge au titre des affections longue durée. L’Assurance maladie obligatoire distingue deux types d’ALD :
- L’ALD exonérante offre une prise en charge à 100 % de vos frais médicaux en lien avec votre affection longue durée, sur la base des tarifs conventionnels.
- L'ALD non exonérante s'applique aux affections nécessitant des soins prolongés mais ne remplissant pas les critères de gravité ou de coût pour une exonération du ticket modérateur.
Quelles sont les affections longue durée exonérantes ?
L’Assurance maladie obligatoire distingue trois types d’affections longue durée exonérantes :
- ALD 30 : pathologies exigeant un traitement prolongé et des soins coûteux, inscrites sur une liste établie par décret ministériel.
- ALD 31 : maladies graves « hors liste » évoluant sur une durée prévisible supérieure à 6 mois et nécessitant des traitements coûteux ou des soins fréquents (appareillage, hospitalisations, ou soins paramédicaux réguliers.
- ALD 32 : polypathologies regroupant au moins deux affections graves et entraînant un état invalidant nécessitant des soins continus sur une durée prolongée (supérieure à 6 mois).
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Complémentaire santé et affection longue durée exonérante L’exonération du ticket modérateur n’élimine pas forcément tout reste à charge. Il est fortement recommandé de souscrire une complémentaire santé pour couvrir les éventuels dépassements d’honoraires, vous apporter des prestations additionnelles telles qu’une chambre individuelle en cas d’hospitalisation, ou tout simplement pour couvrir vos frais de santé qui ne concernent pas votre affection longue durée. Consultez notre dossier « Je suis à 100 % : dois-je prendre une complémentaire santé ? ». |
Quelles maladies sont inscrites sur la liste des ALD 30 ?
La liste comprend désormais 29 affections depuis le retrait de l’hypertension artérielle sévère:
- Accident vasculaire cérébral invalidant ;
- Affections psychiatriques de longue durée (dont dépression récurrente et troubles bipolaires) ;
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- Diabète de type 1 ou 2 de l’adulte ou de l’enfant ;
- Bilharziose compliquée ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé (dont infection par le VIH) ;
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie) et épilepsie grave ;
- Hémoglobinopathie et hémolyses chroniques constitutionnelles ou acquises sévères ;
- Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
- Insuffisance respiratoire chronique grave (dont BPCO et asthme grave) ;
- Maladie d'Alzheimer et autres démences ;
- Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
- Maladie coronaire et infarctus du myocarde ;
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
- Mucoviscidose ;
- Maladie de Parkinson ;
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
- Paraplégie ;
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
- Suites de transplantation d'organe ;
- Sclérose en plaques ;
- Scoliose idiopathique structurale évolutive ;
- Spondylarthrite grave ;
- Tuberculose active, lèpre ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (dont cancer colorectal, de la peau, de la prostate, de la thyroïde, de la vessie, des voies aéro-digestives supérieures, du col de l’utérus, du poumon, du sein, lymphome) ;
- Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique.
Quelles maladies peuvent être reconnues en ALD 31 ?
Une maladie grave qui ne figure pas dans la liste ALD 30 peut être reconnue comme une affection de longue durée par l’Assurance maladie obligatoire, après évaluation et validation par le médecin-conseil. Elle doit présenter une évolution pendant une période prévisible supérieure à 6 mois et nécessiter un traitement particulièrement coûteux, comprenant obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage. Par ailleurs, la pathologie doit remplir au moins deux des critères suivants :
- Hospitalisation prévue ;
- Actes techniques médicaux répétés ;
- Actes biologiques répétés ;
- Soins paramédicaux fréquents et réguliers.
A titre d'exemple, bien que l'endométriose ne figure pas dans la liste des Affections de Longue Durée (ALD 30), une prise en charge à 100 % peut être accordée au titre de l'ALD 31 pour les formes sévères de la maladie qui impactent significativement la qualité de vie.
Quelles polypathologies peuvent être reconnues en ALD 32 ?
Les patients atteints de plusieurs affections entraînant un état invalidant, nécessitant des soins continus pendant plus de 6 mois et particulièrement coûteux, peuvent bénéficier d’une prise en charge dans le cadre du dispositif des affections longue durée exonérantes.
Quelles sont les affections longue durée non exonérantes ?
Une maladie qui requiert un arrêt de travail ou des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, sans nécessiter pour autant de traitement particulièrement coûteux, peut faire l’objet d’une reconnaissance en tant que ALD non exonérante.
L’hypothyroïdie, bien contrôlée par un traitement substitutif à base de lévothyroxine, peut par exemple être reconnue comme ALD non exonérante.
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Trois cas particuliers : surdité infantile, maladie cœliaque et infertilité Vous pouvez également obtenir une exonération du ticket modérateur dans trois situations spécifiques :
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Quelle est la prise en charge des frais médicaux d’une affection longue durée ?
Les affections longue durée exonérantes bénéficient d’une exonération du ticket modérateur sur les frais de santé directement liés à la pathologie. L’expression « prise en charge à 100 % » est souvent utilisée, mais elle peut être trompeuse car certains frais demeurent à votre charge :
- 2 € de participation forfaitaire par consultation ;
- Franchise médicale de 1 € par boîte de médicament et de 4 € par transport médicalisé ;
- Forfait hospitalier de 20 € par jour d’hospitalisation (15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé) ;
- Dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2 ;
- Demandes particulières du patient, telles qu’une chambre individuelle en cas d’hospitalisation.
Les affections longue durée non exonérantes sont couvertes par l’Assurance maladie obligatoire selon les modalités habituelles, et vous devez vous acquitter du ticket modérateur.
Quelle que soit votre pathologie, une complémentaire santé est fortement recommandée pour vous apporter une meilleure couverture :
- Ticket modérateur (pour les ALD non exonérantes) ;
- Forfait hospitalier ;
- Tout ou partie des dépassements d’honoraires ;
- Certaines demandes particulières.
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Quels sont les autres droits associés à une affection longue durée ?
Vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge de vos arrêts de travail :
- Le délai de carence de 3 jours ne s’applique qu’une fois tous les trois ans pour vos arrêts de travail directement liés à votre ALD, qu’ils soient consécutifs ou non consécutifs ;
- La durée maximale de versement des indemnités journalières s’élève à 3 ans, sauf cas particulier.
Ces conditions concernent les affections longue durée exonérantes et non exonérantes.
Vous pouvez également obtenir une prise en charge de vos frais de transport en lien avec votre ALD si :
- Vous devez régulièrement vous présenter à des rendez-vous médicaux (examens, consultations, etc.) ;
- Vous présentez des déficiences ou incapacités mentionnées dans le référentiel de prescription médicale des transports ;
- Vous présentez une prescription médicale de votre médecin ou, selon le cas, avez obtenu l’accord préalable de l’Assurance maladie obligatoire.
La prise en charge de vos frais de transport est de 100 % dans le cadre d’une ALD exonérante, et de 55 % dans le cadre d’une ALD non exonérante (votre complémentaire santé peut couvrir le ticket modérateur).
Comment obtenir une reconnaissance ALD ?
Votre médecin traitant établit une demande de prise en charge en affection longue durée (ALD) et rédige un protocole de soins relatif à votre pathologie pour une durée déterminée par la nature de votre maladie. La demande est transmise pour évaluation à l’Assurance maladie obligatoire.
Une fois votre demande d’ALD acceptée, vous recevrez un courrier de notification que nous invitons à conserver précieusement. Vous pouvez le numériser et l’ajouter dans votre compte personnel sécurisé « Mon espace santé ». Pensez également à mettre à jour votre carte Vitale sur une borne dédiée ou auprès de votre pharmacie afin que les professionnels de santé soient informés de vos nouveaux droits.
Vous pouvez vous rapprocher de votre caisse primaire d’assurance maladie pour obtenir des informations complémentaires.
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