Quels justificatifs pour être remboursé par votre complémentaire santé ?

Les justificatifs à fournir en médecine libérale

Vous consultez un médecin ? Vous  devez réaliser des examens radiologiques ou biologiques ? Des médicaments vous ont été prescrits ? La plupart du temps, vous n’avez aucun justificatif à transmettre pour être remboursé.

La télétransmission : aucun justificatif à envoyer !

De nombreux professionnels de santé recourent à la télétransmission. Durant la consultation ou l’acte médical, l’assuré remet sa carte Vitale au professionnel de santé. Celui-ci télétransmet immédiatement une feuille de soins électronique à l’Assurance Maladie Obligatoire qui peut procéder au remboursement.

Grâce à la télétransmission, vous n’avez aucun justificatif à fournir à votre organisme assureur. Il doit pour cela être connecté à l’Assurance Maladie Obligatoire dans le cadre du système NOEMIE. Il est ainsi automatiquement averti de l’acte médical et peut déclencher le remboursement auquel vous avez droit.

Le tiers payant : aucune avance de frais

Certains professionnels de santé pratiquent le tiers payant. Ils ne vous demandent aucuns frais, et se font directement payer par la Sécurité sociale et l’organisme assureur chez qui vous avez souscrit votre complémentaire santé. Vous devez simplement présenter votre carte Vitale et votre carte d’assuré fournie par votre mutuelle, compagnie d’assurance ou institution de prévoyance. Le tiers payant est particulièrement répandu dans les officines de pharmacie.

Vous n’avez aucune démarche à effectuer ni aucun justificatif à produire.

Être remboursé en l’absence de télétransmission

Vous n’avez pas présenté votre carte Vitale au professionnel de santé, ou il ne dispose pas de l’équipement et des logiciels requis ? Il établit une feuille de soins papier qu’il vous remet à la fin de l’acte ou de la consultation. Vous devez compléter cette feuille de soins et la transmettre à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour obtenir un remboursement. L’organisme assureur est alors averti grâce au système NOEMIE et déclenche la prise en charge de la part de vos frais de santé couverte par votre contrat.

Déclarer un dépassement d’honoraires ou une prestation sans feuille de soins

Selon le niveau de garanties de votre formule, votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie d’un éventuel dépassement d’honoraires.

Vous devez alors transmettre comme justificatif à votre organisme assureur la  facture nominative acquittée. Elle vous est remise par le professionnel de santé à la suite d’un règlement de certains soins ou équipements et :

• décrit les actes ou les soins effectués et mentionne le montant total réglé ;
• est nominative et la plus précise possible.

Certains organismes assureurs demandent aussi le décompte de l’Assurance Maladie Obligatoire. C’est un état des lieux de vos soins et remboursements envoyé après vous avoir pris en charge vos frais de santé.

Votre contrat couvre aussi peut-être des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire, comme une séance avec un ostéopathe ou un acupuncteur. Dans ce cas de figure, l’organisme assureur ne peut pas être averti, car il n’y a pas de la feuille de soins. Vous devez lui transmettre la facture nominative acquittée pour obtenir un remboursement.

Vous pouvez lui envoyer les justificatifs par courrier ou par voie électronique, depuis votre espace personnel en ligne.

Les justificatifs à fournir en cas d’hospitalisation

Les dépenses liées à une hospitalisation sont composées essentiellement :

• Du forfait hospitalier, qui s’élève à 20 € par jour en clinique ou hôpital (15 € dans le service psychiatrique d'un établissement de santé) ;
• Des frais hospitaliers, qui correspondent aux soins réalisés dans le cadre de l’hospitalisation ;
• Des frais annexes pour un gain de confort (Wi-Fi, chambre individuelle, etc.).

Le forfait hospitalier demeure à la charge du patient, tandis que les frais d’hospitalisation sont en règle générale pris en charge à 80% par l’Assurance Maladie Obligatoire. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de la part non remboursée par le régime obligatoire. Comment éviter une avance des frais ? Quels justificatifs doivent être transmis ?

Aucune démarche sur présentation de la carte d’assuré

En présentant votre carte de complémentaire santé en même temps que votre carte Vitale, dès votre arrivée dans un établissement hospitalier qui pratique le tiers payant, vous serez dispensé de l’avance des frais (dans la limite des garanties prévues à votre contrat).

Une demande de prise en charge est parfois nécessaire. Dans ce cas, l’établissement hospitalier contactera directement votre complémentaire santé.

Si une prise en charge préalable n’a pas été effectuée, l’établissement vous fera régler les frais d’hospitalisation, et votre complémentaire santé vous remboursera à réception de la facture acquittée transmise par l’établissement ainsi que l’avis des sommes à payer si l’hospitalisation a eu lieu dans un hôpital public.

Les démarches en cas de dépassement d’honoraires

Les démarches sont similaires à celles que vous effectuez quand vous consultez un médecin conventionné en secteur 2.

Le mieux est de demander un devis au praticien concernant les dépassements d’honoraires. Vous pourrez ensuite le transmettre par courrier ou par Internet afin que votre complémentaire santé calcule leur prise en charge.

Pour le remboursement de dépassements d’honoraires, vous devrez envoyer l’avis des sommes à payer et la facture détaillée qui décrit les actes effectués.

Les justificatifs à fournir en cas de maternité

L’Assurance Maladie Obligatoire rembourse à 100 % à partir du 1^er  jour du 6e mois de grossesse les frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation. Cette prise en charge à 100% se poursuit jusqu’à 12 jours après la date d’accouchement. Le tiers payant s’applique alors de plein droit.

Selon la garantie choisie, votre couverture complémentaire santé peut prendre en charge des dépassements d’honoraires ou des prestations additionnelles. Vous devrez alors conserver les factures nominatives et les justificatifs remis par les praticiens et professionnels concernés, et les transmettre à la mutuelle, la société d’assurance ou l’institution de prévoyance.

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