Quels remboursements chez le pédiatre ?

Le pédiatre : quand le consulter ?

Le pédiatre est un médecin spécialiste, formé pour diagnostiquer et traiter les pathologies infantiles. Il peut assurer le suivi de croissance de vos enfants jusqu’à l’adolescence, ce qui comprend les visites obligatoires, mais aussi l’éventuelle détection de problèmes physiques ou psychiques tels les troubles de l’apprentissage. À ce titre, il joue un rôle particulièrement important pour la santé et le bien-être des enfants et de leur famille.

Vous désirez un suivi pédiatrique pour vos enfants ? Le pédiatre peut les accompagner durant toute leur enfance et leur adolescence. Mais la Caisse Primaire d’Assurance Maladie prend-elle en charge les consultations et les actes médicaux de ces spécialistes ? AÉSIO mutuelle fait le point sur vos remboursements et vos garanties.

Quels remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire pour le pédiatre ?

De sa naissance à ses 16 ans, chaque enfant doit effectuer, chez un pédiatre ou un généraliste, 20 examens obligatoires destinés à s’assurer du bon déroulement de sa croissance. Depuis cette année, l’Assurance Maladie Obligatoire les prend en charge à 100% sans avance de frais, s’il n’y a pas de dépassements d'honoraires.

En dehors de ces examens, les consultations médicales des enfants font l’objet de règles spécifiques : vous pouvez faire appel à un pédiatre en dehors du parcours de soins coordonnés, et vous ne vous acquittez pas d’une participation forfaitaire.

La prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire dépend notamment du secteur de conventionnement du médecin spécialiste.

Si le pédiatre est conventionné en secteur 1, vous bénéficierez d’un remboursement de 70% du tarif dit conventionnel, qui sert de base de remboursement (BR ou BRRS) à l'Assurance Maladie Obligatoire. Ce tarif évolue avec l’âge de l’enfant :

• De 0 à 2 ans, la consultation est remboursée sur la base de 38,50 € ;
• De 2 à 6 ans, la consultation est remboursée sur la base de 33,50 € ;
• De 6 à 16 ans, la consultation est remboursée sur la base de 29,50 €.

Si le pédiatre est conventionné en secteur 2, il pratiquera une tarification libre. La base de remboursement dépend de l’âge du patient :

• Pour un bébé de moins de 2 ans, la consultation est remboursée sur la base de 34,50 € ;
• Pour un enfant de 2 à 16 ans, la consultation est remboursée sur la base de 23 € ;

Si le pédiatre opte pour une adhésion à l’OPTAM, le pédiatre s’engagera à limiter ses dépassements d’honoraires. Vous serez remboursé(e) à 70% sur la base de :

• De 0 à 2 ans, la consultation est remboursée sur la base de 38,50 € ;
• De 2 à 6 ans, la consultation est remboursée sur la base de 33,50 € ;
• De 6 à 16 ans, la consultation est remboursée sur la base de 31,50 € (29,50 € si le pédiatre est déclaré médecin traitant).

La complexité de la consultation peut aussi impacter la tarification pratiquée et les remboursements par le système obligatoire. Une consultation enfant obligatoire donnant lieu à un certificat est par exemple remboursée sur la base de 47,50 €, et remboursée à 100%, pour un patient de moins de 16 ans.

Ces tarifs sont applicables à partir du 1^er novembre 2023.

Quels remboursements par la complémentaire santé ?

De nombreuses complémentaires santé remboursent le ticket modérateur. C’est notamment le cas des complémentaires santé d’entreprise, et des contrats responsables.

Si vous consultez un pédiatre conventionné en secteur 1, une complémentaire santé qui propose un remboursement à 100% de la base de remboursement (BR ou BRSS) vous remboursera l’intégralité du ticket modérateur.

Si vous consultez un pédiatre conventionné en secteur 2, vous devrez vous orienter vers une complémentaire santé proposant une garantie supérieure à 100%. Le pourcentage exprime alors le niveau de remboursement. Par exemple, une garantie 200% BR vous rembourse l’intégralité des dépassements d’honoraires pour un prix de la consultation égal à deux fois les tarifs conventionnels : jusqu’à 46 € pour un enfant de 2 à 16 ans, soit le double de la base de remboursement fixée à 23 €.

AÉSIO mutuelle propose plusieurs niveaux de garanties, pour vous proposer la couverture santé adaptée à vos besoins et votre budget.

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Quels sont les autres critères de choix d’une complémentaire santé ?

Être parent est un travail à temps plein, et votre agenda est bien rempli. En choisissant AÉSIO mutuelle pour votre complémentaire santé, vous bénéficierez de nombreux avantages et services dédiés.

MédecinDirect vous offre un accès direct à un médecin grâce à la consultation médicale à distance. En vidéo, par téléphone ou par messagerie instantanée, vous pouvez le consulter pour un avis médical ou un diagnostic, et obtenir une prescription par ordonnance électronique si nécessaire.

L'Assistance Santé vous apporte un soutien chaque fois que vous en aurez besoin, pour vous accompagner au quotidien. Vous pouvez par exemple bénéficier d’aide à domicile, de solutions de garde des enfants, ou d’école à domicile si nécessaire.

Vos enfants ont des problèmes de vue ? Nous proposons plusieurs formules avec des garanties responsables, pour une prise en charge intégrale des lunettes de vue dans le cadre du dispositif 100% Santé.

Vous êtes à la tête d’une famille nombreuse ? Nous vous proposons la gratuité de la cotisation à partir du 3^ème enfant sous condition. Les 12 premiers mois de cotisation sont aussi offerts pour les nouveau-nés et les enfants adoptés.

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Si vous avez des enfants, particulièrement en bas âge, vous aurez besoin d’une complémentaire santé personnalisée qui intègre leurs besoins.

AÉSIO mutuelle vous propose différentes formules qui prennent en charge les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes. Vous pourrez ainsi choisir un pédiatre conventionné en secteur 2, pour des consultations régulières sans reste à charge conséquent !

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