Quels remboursements pour vos médicaments ?

Quels sont les médicaments pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire ?

Seuls les médicaments figurant sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables peuvent être remboursés par l’Assurance maladie obligatoire. Ils doivent être prescrits par un professionnel de santé :

• Un médecin généraliste ou un médecin spécialiste,
• Un chirurgien-dentiste,
• Une sage-femme, 
• Un infirmier,
• Un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d'analyses,
• Un pédicure-podologue.

Les professionnels de santé ne peuvent vous prescrire que des médicaments dans le cadre de leur exercice professionnel. Par exemple, un pédicure-podologue peut prescrire uniquement certains topiques à usage externe, comme des crèmes antiseptiques ou antifongiques. Certains médicaments ne sont remboursés que s’ils sont prescrits par un spécialiste : certaines solutions ophtalmiques peuvent être prescrites par un médecin généraliste, mais ne sont prises en charge que si elles sont prescrites par un médecin ophtalmologiste pour soigner des affections bien précises.

Quel est le taux de remboursement des médicaments en France ?

Quatre taux de remboursement sont appliqués par l’Assurance maladie obligatoire, en fonction du service médical rendu (SMR) : 

• 100% : médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
• 65 % : médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
• 30 % : médicaments à service médical rendu modéré, ainsi que certaines préparations magistrales (préparations réalisées en pharmacie pour un patient déterminé) ;
• 15 % : médicaments à service médical faible.

Le reste à charge, appelé ticket modérateur, peut être remboursé par votre complémentaire santé.

À quoi correspond la franchise médicale sur les médicaments ?

La franchise médicale correspond à une somme de 1 € par boîte de médicaments (ou autre unité de conditionnement comme un flacon) déduite du montant remboursé à l’assuré par l’Assurance maladie obligatoire. Cet euro de franchise ne peut pas être couvert par votre complémentaire santé.

Un plafond de 50 € s’applique par an et par patient. La franchise médicale ne concerne pas les médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, et les personnes de moins de 18 ans en sont exemptées.

Comment fonctionne le tiers payant sur les médicaments ?

La majorité des pharmacies pratiquent le tiers payant. Sur présentation de votre carte Vitale et de votre carte de tiers payant fournie par votre complémentaire santé, et sous réserve d’une prise en charge à 100%, vous n’avez rien à régler. Le pharmacien déclare l’acte à l’Assurance maladie obligatoire et à votre complémentaire santé, qui le payent directement. 

La franchise médicale de 1 € sera déduite ultérieurement, à l’occasion du remboursement d’un autre acte médical (consultation, examen biologique ou radiologique, etc.).

Comment obtenir une prise en charge à 100% de vos médicaments par l’Assurance maladie obligatoire ?

Dans certaines situations, vos médicaments peuvent être pris en charge à 100% par l’Assurance maladie obligatoire :

• Médicaments prescrits dans le cadre d’une affection longue durée (ALD) sur une ordonnance bizone ;
• Médicaments prescrits à une femme enceinte, à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'à douze jours après l'accouchement.

Vous devrez toutefois vous acquitter de la franchise médicale, d’un euro par boîte de médicaments. Nous vous invitons à consulter à ce sujet notre dossier : Je suis à 100%, dois-je prendre une mutuelle ?

Comment connaître le remboursement des médicaments par ma complémentaire santé ?

Le tableau des garanties de votre complémentaire santé vous renseigne sur le montant de la prise en charge de vos médicaments. Le montant est exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Un remboursement 100% BR signifie que les remboursements cumulés de l’Assurance maladie obligatoire et de votre complémentaire santé couvrent le prix total du médicament. Grâce à votre carte de tiers payant et votre carte Vitale, vous n'aurez rien à débourser pour les médicaments prescrits.

Votre tableau des garanties détaille aussi votre prise en charge en fonction du taux de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire. Vous pouvez par exemple bénéficier d’un remboursement à 100% sur les médicaments avec un service médical rendu majeur ou important, mais le ticket modérateur peut être partiellement ou entièrement à votre charge pour les médicaments à service médical rendu modéré ou faible.

Pourquoi choisir l’option Eco Pharma ?

AÉSIO mutuelle propose plusieurs formules particulièrement protectrices, avec une prise en charge à 100% de vos médicaments, quels que soient le service médical rendu et le taux de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire. Mais vous pouvez ajuster en option votre niveau de couverture en fonction de vos besoins réels.

AÉSIO mutuelle propose l’option Eco Pharma. En échange d’un reste à charge limité sur le remboursement de vos médicaments à service médical rendu modéré et faible, vous bénéficiez d’une réduction pouvant atteindre jusqu’à 10% selon le niveau de garanties souscrit. Vous conservez les garanties propres à votre formule sur les autres postes de santé, et vous réalisez des économies tout au long de l’année !

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