Quel remboursement pour votre fauteuil roulant ?

Le remboursement d’un fauteuil roulant par l’Assurance Maladie Obligatoire

L’Assurance Maladie Obligatoire, la branche de la Sécurité sociale qui s’occupe des dépenses de santé, peut prendre en charge le remboursement des fauteuils roulants. Vous devez respecter des conditions bien précises et réaliser certaines démarches pour être remboursé.

Une prescription indispensable pour être remboursé

Qu’il soit manuel ou électrique, un fauteuil roulant ne peut être pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire sans avoir été préalablement prescrit par un médecin généraliste ou par un spécialiste.

La prescription doit stipuler s’il s’agit d’une location ou d’un achat. Elle doit aussi apporter des précisions sur :

• Les caractéristiques techniques du fauteuil : mode de propulsion manuel ou électrique, la présence d’un verticalisateur, fauteuil monte-marches... ;
• La durée d’utilisation du fauteuil roulant, exprimée en semaines ;
• La présence d’adjonctions sur le fauteuil : appui-tête, repose-jambes, montant de dossier supplémentaire, support dorsal pour plus de confort...

Si le renouvellement de prescription d'un fauteuil roulant est nécessaire, ce renouvellement devra faire l'objet d'une nouvelle prescription par un professionnel de santé. Il est possible de demander ce renouvellement dans trois cas :

• L’état de santé du patient a évolué et nécessite un véhicule différent ;
• L'autonomie du patient a évolué depuis la prescription précédente (ce qui peut par exemple induire un besoin de nouvelles adjonctions, ou le passage d’un fauteuil manuel à un fauteuil électrique) ;
• Le matériel roulant s’est usé et mérite d’être remplacé.

L’entente préalable pour le remboursement d’un fauteuil roulant

Le remboursement de certains modèles de fauteuils roulants demande aussi le respect d’une procédure dite d’entente préalable, en complément de la prescription par votre médecin. Vous devez demander l’accord du service de contrôle médical de votre caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

La procédure est la suivante :

• Le fauteuil roulant est prescrit par un médecin ;
• Une demande d'entente préalable est adressée au contrôle médical ;
• Un essai préalable est effectué par une équipe pluridisciplinaire ;
• Vous obtenez un accord de prise en charge pour un modèle de fauteuil roulant.

Note : les fauteuils roulants manuels ne sont pas soumis à une procédure d’entente préalable.

Les types de fauteuils roulants remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire

La Liste des Produits et des Prestations recense dans la partie dédiée aux véhicules pour handicapés physiques quatre familles de fauteuils roulants remboursés :

1. Fauteuils roulants à propulsion manuelle,
2. Fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique,
3. Fauteuils roulants verticalisateurs,
4. Fauteuils roulants électriques monte-marches.

Vous devez choisir un modèle de fauteuil roulant certifié par le CERAH (Centre d'études et de recherche sur l'appareillage des personnes handicapées). Vous pouvez accéder à une liste de modèles certifiés sur leur site web : https://mobile.cerahtec.fr/fr/.

Les montants des remboursements pour un fauteuil roulant

Le montant du remboursement est fixé par la liste des produits et prestations, pour chaque modèle.

 Vous pouvez consulter les montants pris en charge sur le site web www.codage.ext.cnamts.fr.

L’Assurance Maladie Obligatoire rembourse 100% du tarif conventionnel. Une complémentaire santé peut compléter votre prise en charge si le modèle choisi dépasse ce prix.

La prise en charge des options et des réparations

Certaines options peuvent être couvertes par l’Assurance Maladie Obligatoire :

• Appui-tête,
• Repose-jambe ou repose-pied,
• Gouttière,
• Tablette,
• Etc.

Des forfaits annuels sont prévus pour couvrir les éventuelles réparations hors garantie :

• Réparation des roues : 74,82 euros
• Autres réparations, dont sellerie : 102,39 euros
• Réparations des composants électriques : 333,65 euros

Le remboursement d’un fauteuil roulant par votre complémentaire santé

Les tarifs conventionnels sont dans l’immense majorité des cas inférieurs aux dépenses réellement engagées par les assurés.

Au regard des prix réels d’un fauteuil roulant, le reste à charge demeure très élevé pour l’assuré et peut lourdement peser dans le budget santé des patients en situation de handicap physique ou moteur. Et ce poids financier est d’autant plus lourd que d’autres frais sont souvent engagés : appareillage médical (tricycles, fauteuils médicalisés, canes orthopédiques, lits médicalisés, déambulateurs, matériel de transfert), accessoires spéciaux (chaise de douche, aménagement de la voiture, rampes de seuil), équipe médicale (aides-soignantes, auxiliaires de vie), etc.

Il est donc vivement recommandé de souscrire une complémentaire santé performante auprès d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou d’une institution de prévoyance. Vous pourrez ainsi bénéficier d’un remboursement de votre fauteuil roulant, dans la limite des garanties prévues dans votre contrat.

Les garanties de votre contrat peuvent être exprimées :

• En base de remboursement de la Sécurité sociale (BR / BRSS) : vous devez multiplier le tarif conventionnel avec le pourcentage précisé dans votre contrat. Par exemple, une complémentaire santé avec une garantie de 200% BR prend en charge l’achat d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle au tarif conventionnel 394,60 € dans la limite de 789,20 € (2 x 394,60 €).
• Au forfait : le montant de prise charge maximal est indiqué en euros, et une simple soustraction permet de connaître votre reste à charge. Votre contrat propose un forfait de 800 € pour un fauteuil roulant à propulsion manuelle ? Si le modèle choisi coûte 1000 €, vous aurez 200 € de reste à charge.
• En pourcentage du PMSS : le plafond mensuel de la Sécurité sociale bénéficie d’une réévaluation annuelle. En 2024, son montant est fixé à 3864 €. Une garantie s’élevant à 50% PMSS vous couvre à hauteur de 1932 € (50% du PMSS de 2024).
• Aux frais réels : vous bénéficiez d’un remboursement intégral, les dépassements d’honoraires sont entièrement pris en charge. Les contrats aux frais réels prévoient généralement des plafonds annuels : vous ne serez plus pris en charge si vos remboursements cumulés sur l’année atteignent un certain montant.

Pour en savoir plus consultez notre dossier sur le calcul des remboursements par la mutuelle.

Les autres aides disponibles pour un fauteuil roulant

En plus de la prise en charge par votre complémentaire santé, la Maison Départementale des Personnes handicapées peut verser certaines aides aux personnes en situation de handicap :

• L’allocation aux adultes handicapés (AAH) pour toute personne ayant un taux d’invalidité d’au moins 80% ;
• La prestation de compensation du handicap (PCH), une aide financière pour les dépenses liées à la perte d’autonomie ;
• L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) jusqu’aux 20 ans de l’enfant.

Vous pouvez vous rapprocher de la Maison Départementale des Personnes handicapées (MDPH) pour vous informer sur les différents dispositifs proposés.

Faites le point sur votre complémentaire santé

Vous recherchez une complémentaire santé qui prévoit un remboursement de votre fauteuil roulant au-delà des tarifs fixés dans la liste des produits et prestations (LPP) ? Nous accompagnons des particuliers, des travailleurs non-salariés et des entreprises dans la prise en charge de leurs frais de santé. Contactez une conseillère ou un conseiller AÉSIO mutuelle pour faire le point sur vos garanties !