La complémentaire santé (mutuelle) sans délai de carence
Certains contrats de complémentaire santé incluent un délai de carence. Cette clause peut fortement impacter votre couverture à court ou moyen terme. Découvrez la définition du délai de carence, et ses implications directes sur vos garanties santé !
Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?
La complémentaire santé, appelée familièrement mutuelle, a vocation à couvrir tout ou partie des dépenses non remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire. Elle peut notamment prendre en charge le ticket modérateur, le forfait hospitalier ou les éventuels dépassements d’honoraires.
Les salariés bénéficient, sauf cas de dispense, d’une couverture complémentaire santé collective souscrite par leur employeur. Vous pouvez aussi souscrire un contrat à titre individuel, et couvrir l’ensemble de votre famille en qualité d’ayants droit.
Être couvert(e) par une complémentaire santé est fortement conseillé. En effet, le reste à charge peut rapidement s’envoler en cas de maladie, d’accident, de soins ou d’équipements et dispositifs médicaux onéreux (optique, dentaire, aides auditives, hospitalisation, etc.).
Qu’est-ce qu’un délai de carence pour une assurance ?
Aussi appelé délai d’attente, le délai de carence désigne en assurance une période durant laquelle l’adhérent s’acquitte de ses cotisations, sans bénéficier d’une indemnisation si le risque survient.
Vous souscrivez une complémentaire santé avec date d’effet au 1er janvier, et une clause du contrat prévoit un délai de carence de 3 mois ? Vous cotisez alors dès le mois de janvier, mais seuls les actes médicaux qui surviennent à partir du mois d’avril seront couverts par votre contrat.
L’application ou la longueur des délais de carence peuvent varier selon les postes de dépenses considérés. Par exemple, votre complémentaire santé peut prévoir un délai de carence d’un mois en optique, et de trois mois en hospitalisation.
Les compagnies d’assurance, les mutuelles et les institutions de prévoyance instaurent un délai de carence pour limiter les risques d’abus de la part de certains adhérents. Celui-ci permet d’éviter qu’une personne s’assure ou renforce ses garanties juste avant un acte médical particulièrement coûteux et programmé, et encourage des comportements raisonnables et vertueux.
Un délai de carence peut-il s’appliquer à une mutuelle santé d’entreprise ?
Les contrats collectifs et obligatoires souscrits par un employeur dans le cadre de la loi ANI doivent respecter un cadre strict. Ils ne peuvent pas inclure de délai de carence. Vos dépenses médicales sont remboursées dès le premier jour, et la prise en charge proposée doit être au moins égale à un panier de soins minimal, avec prise en charge intégrale du forfait hospitalier et du ticket modérateur sur les consultations, sur les prestations et sur les soins courants, des garanties planchers en optique et soins prothétiques dentaires.
Peut-on adhérer à titre individuel à une mutuelle sans délai de carence ?
De nombreux organismes assureurs proposent des contrats individuels avec une adhésion sans délai de carence. Les contrats responsables répondent à un cahier des charges strict. Ils doivent respecter différents critères, y compris une couverture ouverte dès la souscription du contrat. Vous bénéficiez donc de l’ensemble des garanties dès le premier jour, sans délai d’attente.
Les contrats solidaires incluent aussi des garanties planchers : intégralité du ticket modérateur sur les soins courants, les consultations, les examens, les médicaments à service médical rendu majeur ou important, le forfait journalier hospitalier, le remboursement sans reste en charge en optique, dentaire et audiologie pour les équipements des paniers 100% Santé…
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