Reconnaître la meilleure mutuelle santé avec AÉSIO mutuelle

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

L’Assurance Maladie Obligatoire prend en charge une partie de vos frais de santé. Elle s’appuie pour cela sur les tarifs conventionnels fixés par la Sécurité sociale pour déterminer la base de remboursement. Sauf cas particulier, seule une partie de vos dépenses est prise en charge par le régime obligatoire.

Une complémentaire santé couvre la part qui n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire. Vous pouvez souscrire cette couverture auprès d’une mutuelle, d’une entreprise d’assurance ou d’une institution de prévoyance. Dans le langage courant, une complémentaire santé est souvent appelée « mutuelle santé », en référence aux sociétés mutualistes qui sont des acteurs historiques sur ce type de contrat.

Faire un point sur son profil et ses dépenses de santé

La meilleure complémentaire santé est celle qui répond le mieux à votre situation personnelle, et aux besoins éventuels de vos proches qui ont la qualité d’ayants droit.

Pour choisir le meilleur contrat, nous vous conseillons de faire un point sur vos frais de santé réguliers et vos remboursements actuels par les régimes obligatoire et complémentaire, en distinguant différents postes de dépenses :

• Consultations chez des médecins conventionnés en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires) ;
• Consultation chez des médecins conventionnés en secteur 2 (sans dépassement d’honoraires) ;
• Traitements médicamenteux (en distinguant les médicaments à SMR majeur ou important et ceux à SMR faible ou modéré) ;
• Analyses biologiques et examens radiologiques ;
• Hospitalisation ;
• Séances de rééducation ou de kinésithérapie ;
• Soins dentaires, prothèses dentaires, orthodontie ;
• Soins optiques (lunettes, lentilles) ;
• Audiologie (appareils auditifs) ;
• Etc.

Vous pourrez ainsi vous orienter vers le contrat le plus adapté : celui qui offre les meilleures garanties pour vos principaux postes de dépenses.

Comprendre les modalités de remboursement de votre complémentaire santé

Le niveau de garanties varie d’un contrat à l’autre, et une partie des sommes non prises en charge par le régime obligatoire peut ne pas être couverte par la complémentaire santé. Par ailleurs, les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à la base de remboursement de la Sécurité sociale : les dépassements d’honoraires ne sont pas forcément couverts, ou sont remboursés partiellement.

La meilleure complémentaire santé doit vous assurer un niveau de couverture en adéquation avec vos frais de santé. Vous devez pour cela comprendre les montants réellement pris en charge.

Les garanties en pourcentage de la base de remboursement

Pour chaque acte médical remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire, la Sécurité sociale a fixé :

• Une base de remboursement ; 
• Un taux de remboursement.

La somme restante, appelée ticket modérateur, est à la charge de l’assuré.

Par exemple, une consultation chez son médecin traitant (généraliste) dans le cadre du parcours de soins coordonnés est remboursée à un taux de 70% (moins un euro de participation forfaitaire), sur une base de remboursement de 26,50 €.

Une mutuelle, une société d’assurance ou une institution de prévoyance peut proposer dans un contrat des garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Une complémentaire santé "100% BR" assure un remboursement sur la base des tarifs conventionnels. Mais elle ne prend pas en compte les éventuels dépassements d’honoraires.

Les contrats offrant de meilleures garanties proposent un niveau de remboursement supérieur à 100%. Une couverture complémentaire santé proposant 200% de la BR sur les consultations va par exemple rembourser intégralement (moins un euro de participation forfaitaire) une consultation jusqu’à deux fois le prix du tarif conventionnel : jusqu’à 60 € pour une consultation dont le tarif conventionnel est fixé à 30 €.

Les garanties avec remboursement au forfait ou aux frais réels

Certaines prises en charge peuvent être exprimées en forfait. Les mutuelles, sociétés d’assurance ou institutions de prévoyance fixent alors un montant correspondant à la somme maximale remboursée au patient pour un acte médical donné. Par exemple, la prise en charge d’une pose de couronne dentaire peut être fixée à 300 € : chaque couronne fera l’objet d’un remboursement par la complémentaire santé à hauteur de cette somme.

Des plafonds annuels sont parfois fixés : ils correspondent aux sommes maximales qui seront remboursées chaque année à un assuré pour couvrir les dépassements d’honoraires d’un type de soin donné.

Les garanties avec remboursement au pourcentage du PMSS

Le plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) est actualisé chaque année. Il s’élève en 2023 à 43 992 euros. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) correspond à un douzième du PASS, ce qui correspond en 2023 à un montant de 3 666 euros.

Certaines mutuelles, entreprises d’assurance ou institutions de prévoyance expriment le montant des garanties en pourcentage du PMSS. Par exemple, une garantie qui couvre un acte prothétique à hauteur de 10% du PMSS vous assure une prise en charge à hauteur de 366,60 € en 2023.

Le PMSS étant réévalué chaque année, en fonction de l’évolution des salaires, les montants de remboursement sont automatiquement actualisés.

Vous pouvez consulter notre dossier sur les modes de calcul pour le remboursement de vos frais de santé par votre complémentaire santé.

Privilégier ou écarter les contrats responsables

Les contrats responsables séduisent toujours plus d’employeurs, car ils offrent un cadre fiscal favorable quand ils sont souscrits à titre collectif et obligatoire dans le cadre de la loi ANI. Vous pouvez vous orienter vers ce type de contrat, ou privilégier un contrat non responsable.

Les avantages du contrat responsable

Vous recherchez la meilleure complémentaire santé au meilleur prix ? Un contrat responsable répond peut-être à vos critères de choix, car il respecte un cahier des charges strict et prévoit notamment des garanties planchers :

• Prise en charge intégrale du ticket modérateur pour toutes les dépenses remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire (sauf médicaments SMR faible ou modéré, cures thermales et médicaments homéopathiques) ;
• Prise en charge intégrale du forfait hospitalier, sans limitation de durée ;
• Remboursement sans reste à charge en optique, dentaire et audiologie (réforme 100% Santé) ;
• Prise en charge possible, sans limites des dépassements d’honoraires pour les médecins conventionnés de secteur 2 qui ont adhéré à l’OPTAM.

Le contrat responsable reprend aussi les garanties planchers du panier de soins minimum demandé aux contrats collectifs obligatoires souscrits dans le cadre de la loi ANI. En vous orientant vers ce type de contrat, vous avez une excellente lisibilité sur un niveau de couverture minimal.

Les avantages du contrat non responsable

Vous recherchez une meilleure prise en charge des dépassements d’honoraires, ou vous souhaitez bénéficier d’un remboursement en optique, dentaire ou audiologie qui ne se cantonne pas aux seuls paniers de soins 100% Santé ? Vous pouvez vous orienter vers un contrat non responsable.

En contrepartie le plus souvent d’une cotisation plus élevée, un contrat non responsable peut vous offrir une meilleure prise en charge de vos dépassements d’honoraires, de vos lunettes, de vos prothèses dentaires ou auditives.

Vous avez un budget serré ? Nous vous conseillons de comparer les garanties proposées par un contrat non responsable peu onéreux avec les garanties planchers d’un contrat responsable : vous pourriez en effet être moins bien couvert, à cotisations équivalentes.

Les autres critères pour choisir la meilleure complémentaire santé

Le niveau de remboursement est un critère important pour déterminer la meilleure offre de complémentaire santé. Pourtant, d’autres éléments que  les garanties offertes peuvent vous orienter vers une offre proposée par une mutuelle ou un assureur offrant peut-être une couverture et des garanties légèrement moins élevées.

L’indispensable tiers payant

Dans certaines situations, l’assuré n’est pas obligé d’avancer les frais pris en charge par l’Assurance Maladie obligatoire. C’est souvent le cas lors d’une consultation à l’hôpital ou pour l’achat de médicaments.

De nombreuses complémentaires santé proposent le tiers payant, qui exempte l’assuré d’une avance des frais. La pharmacie, l’opticien, le centre de santé, l’établissement hospitalier demandent à votre mutuelle, à votre société d’assurance ou à votre institution de prévoyance de leur régler directement la somme prise en charge par votre contrat.

Le tiers payant est un réel plus : il va préserver votre trésorerie en cas de frais médicaux élevés en vous dispensant d’avance.

Le remboursement sans envoi de justificatifs grâce au système NOEMIE

La connexion NOEMIE permet à votre mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance d’être directement reliée au service informatique de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les feuilles de soins électroniques télétransmises par les professionnels de santé, ainsi que les feuilles de soins papier éventuellement envoyées par l’assuré à la CPAM, sont automatiquement traitées par votre organisme assureur, qui déclenche la prise en charge. Vous n’avez plus à lui adresser systématiquement le décompte des remboursements par l’Assurance Maladie Obligatoire.

L’immense majorité des organismes assureurs disposent de cette fonctionnalité, et il ne peut en être autrement pour la meilleure complémentaire santé.

Des garanties pour des soins non remboursés par le régime obligatoire

Certains contrats prévoient aussi une prise en charge de soins non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, dans le cadre notamment des médecines douces : ostéopathie, acupuncture, homéopathie, etc. La prise en charge est le plus souvent exprimée en forfait, éventuellement en pourcentage du PMSS.

La meilleure complémentaire santé est peut-être celle qui vous propose une prise en charge de ces médecines douces ?

Un service client disponible et à l’écoute

La disponibilité du service client fait partie des services attendus. Les mutuelles, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance qui proposent des conseillers compétents, rapidement joignables par téléphone ou par messagerie instantanée, ainsi qu’une aide facilement accessible en ligne, offrent une meilleure expérience à leurs assurés.

De nombreuses prestations associées

Les meilleures couvertures de complémentaire santé offrent bien plus à leurs adhérents que le seul remboursement de leurs prestations de santé. Vous pouvez par exemple bénéficier d’une aide à domicile en cas de maladie ou d’accident, ou encore d’une prise en charge des ascendants ou des animaux domestiques.

Vous pouvez aussi bénéficier d’une assistance santé disponible 7j/7 et 24h/24, avec un soutien psychologique, des informations sociales et juridiques, ou à un service de consultation médicale à distance.

Ces prestations additionnelles doivent être prises en compte dans votre comparatif entre les différentes offres retenues.

Un contrat adapté aux profils à risque

Certaines personnes présentent un profil à risque, qui peut se traduire par des cotisations plus élevées. Les contrats solidaires doivent proposer des garanties et des tarifs équivalents pour tous les bénéficiaires du contrat, indépendamment de leur état de santé. Ces contrats sont particulièrement intéressants si vous avez des antécédents médicaux lourds.

Trouvez la meilleure complémentaire santé avec AÉSIO mutuelle

Nous proposons différentes formules pour couvrir vos dépenses de santé au quotidien, avec des contrats individuels et collectifs. Contrats responsables ou non responsables, garanties et niveaux de couverture : faites le point avec votre conseillère ou conseiller AÉSIO mutuelle !

 

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