Je suis à 100% : dois-je prendre une complémentaire santé (mutuelle) ?

Quelle est la prise en charge à 100% dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) ?

L’Assurance Maladie Obligatoire distingue deux types d’affections de longue durée :

• L’ALD exonérante, affection longue durée, désigne une maladie grave ou chronique, qui demande un traitement prolongé et coûteux.
• L’ALD non exonérante nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais ne demande pas de traitement particulièrement coûteux ou n’est pas destinée à s’installer de façon chronique.

La reconnaissance d’une ALD exonérante vous permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge :

• Exonération du ticket modérateur, pour un remboursement intégral de vos frais de santé dans la limite des tarifs de convention ;
• Tiers payant intégral, avec une dispense d’avance des frais chez les professionnels de santé et à l’hôpital ;
• Prise en charge possible des frais de transport sur prescription médicale ou accord préalable, en cas de déplacements réguliers en lien avec l’ALD ;
• Plan d’actions et mesures spécifiques pour faciliter la recherche d’un médecin pour les personnes souffrant d’une ALD ;
• Application du délai de carence une seule fois tous les trois ans, en cas d’arrêts de travail successifs, consécutifs ou non, liés à une même ALD.

Seuls les soins médicaux liés à votre ALD exonérante vous permettent de bénéficier de ces avantages, et notamment de la prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Certains frais restent-ils à ma charge pour les frais médicaux liés à mon ALD ?

La prise en charge à 100% dans le cadre d’une affection longue durée correspond en réalité à une exonération du ticket modérateur. Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et demeurent à votre charge, y compris pour les soins en rapport avec votre ALD.

La participation forfaitaire de 2 euros, la franchise médicale et le forfait hospitalier ne sont pas couverts par le dispositif.

Vous devez également vous acquitter des prestations de confort et d’assistance éventuelles : chambre individuelle en cas d’hospitalisation, aide-ménagère, aménagement du logement…

Votre complémentaire santé prend généralement en charge le forfait hospitalier journalier. Selon votre formule, votre contrat peut également couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires.

Pourquoi me conseillez-vous de souscrire une complémentaire santé même si je suis à 100 % ?

Malgré une prise en charge à 100% grâce à l’exonération du ticket modérateur, les frais médicaux liés à votre ALD peuvent engendrer un reste à charge conséquent :

• Le forfait journalier s’élève à 20 € par jour en cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique ;
• De nombreux médecins spécialistes sont conventionnés en secteur 2, et pratiquent des dépassements d’honoraires ;
• Les prestations de confort sont facturées à un prix parfois élevé (60 € à 150 € par exemple pour une chambre individuelle, selon l’établissement) ;
• Les actes de prévention ne sont pas toujours pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire, alors qu’ils peuvent contribuer à un mieux-être au quotidien (médecines complémentaires, vaccins, équipements contre l’asthme, etc).

Or, votre affection longue durée demande un suivi thérapeutique rigoureux. Par exemple, un patient souffrant d’une maladie coronarienne consulte régulièrement son cardiologue et réalise des examens de suivi (doppler, électrocardiogramme, scintigraphie myocardique, test d’effort…). Une complémentaire santé qui couvre les dépassements d’honoraires peut vous permettre de réaliser des économies substantielles.

Par ailleurs, votre santé ne se limite pas à votre affection longue durée. De nombreux autres motifs peuvent vous amener à consulter un médecin ou un autre professionnel de santé, ou peuvent conduire à une hospitalisation, à des soins prothétiques dentaires ou à l’acquisition de lunettes de vue. Une couverture complémentaire santé est alors indispensable pour couvrir le ticket modérateur, éventuellement vos dépassements d’honoraires, et limiter ainsi votre reste à charge.

Quels avantages offerts par AÉSIO mutuelle à ses adhérents ?

Nos formules personnalisables vous apportent un niveau de protection adapté à vos besoins :

• Plusieurs niveaux de garanties pour ajuster votre protection à vos besoins, avec prise en charge de vos dépassements d’honoraires ;
• Zéro reste à charge en dentaire, optique et aides auditives avec nos contrats responsables sur le 100% Santé ;
• Couverture des médecines complémentaires avec 19 spécialités remboursées (selon votre formule) ;
• Prise en charge des actes préventifs et des vaccins prescrits et non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire (selon votre formule) ;
• Surcomplémentaire santé et garantie hospitalisation pour ajuster votre niveau de protection.

Nos adhérents bénéficient de nombreux avantages au quotidien, utiles aux personnes en affection longue durée :

• Tiers payant et remboursement automatique pour les actes télédéclarés par le professionnel de santé ;
• Accès au réseau de soins Carte Blanche, avec des prestations de qualité à tarif maîtrisé chez les professionnels de santé partenaires (optique, dentaire, audiologie, prévention) ;
• Accès au service de consultation médicale à distance , avec possibilité d’obtenir une ordonnance électronique si le médecin le juge nécessaire ;
• Accès au service deuxiemeavis.fr, pour obtenir un second avis médical formulé par un médecin spécialisé dans votre pathologie ;
• Prestations d’assistance, de conseil et d’aide à domicile en cas d’aléas de santé, de traitement de longue durée, d’enfant malade ou blessé.

AÉSIO mutuelle propose des solutions de couverture complémentaire santé adaptées à tous les profils :

• Complémentaire santé collective pour salariés ;
• Offres labellisées pour agents territoriaux ;
• Couverture santé pour agents hospitaliers ;
• Complémentaire santé pour particuliers (jeunes actifs, célibataires et couples, familles, séniors) ;
• Complémentaire santé pour travailleurs indépendants éligible à la loi Madelin.

Vous recherchez une protection santé adaptée à votre statut professionnel, à votre situation personnelle et à vos besoins réels ? Faites le point avec un conseiller AÉSIO mutuelle : nous déterminerons ensemble la couverture santé qui vous correspond !