Quelle est la différence entre une complémentaire santé et une surcomplémentaire ?

L’Assurance Maladie Obligatoire, premier niveau de couverture

L’Assurance Maladie Obligatoire, l’une des cinq branches de la Sécurité sociale, couvre les frais médicaux de toute la population. Les salariés, les travailleurs indépendants, et toutes les personnes qui résident en France et bénéficient de la protection universelle maladie sont couverts par le système obligatoire.

Ce premier niveau de couverture prévoit le remboursement des frais médicaux réalisés par des professionnels de santé. Sauf exception, la prise en charge demeure partielle. L’assuré doit alors notamment s’acquitter d’un ticket modérateur, qui correspond à un pourcentage du tarif conventionné.

Par exemple, une consultation chez votre médecin traitant généraliste de secteur 1 est remboursée à 70% (moins un euro de participation forfaitaire), sur la base de 26,50 €. Les 30% restants demeurent à la charge de l’assuré et sont appelés ticket modérateur.

Les frais liés à une hospitalisation sont remboursés à 80%, avec l’application d’un ticket modérateur de 20%. Un forfait journalier (20 € par jour en hôpital ou en clinique) est aussi facturé à l’assuré.

Le système obligatoire ne couvre qu'une partie de vos dépenses médicales, avec des conséquences financières parfois considérables.

La complémentaire santé, deuxième niveau de couverture

Une complémentaire santé peut être souscrite par un assuré afin de couvrir la part non prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Elle est familièrement appelée mutuelle santé, en référence aux sociétés mutualistes qui ont largement contribué au développement de ce type de contrat.

La complémentaire santé apporte un deuxième niveau de couverture, après intervention de l’Assurance Maladie Obligatoire. Elle prend généralement en charge le forfait journalier et le ticket modérateur, et couvre notamment :

• les honoraires du médecin (généraliste ou spécialiste) ;
• les honoraires des autres professions médicales (chirurgiens-dentistes, odontologistes, sages-femmes) ;
• les honoraires des auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, infirmières ou infirmiers, orthophonistes, etc.) ;
• les médicaments prescrits ;
• les examens médicaux (analyses biologiques, imagerie médicale…) ;
• les frais liés à l’hospitalisation ;
• les équipements optiques ;
• les prothèses dentaires ;
• les prothèses auditives, etc

D'autres types de soins non pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire peuvent également être pris en charge par votre complémentaire santé, selon le contrat que vous souscrivez. C'est le cas par exemple de la chambre particulière lors d'une hospitalisation, des médecines complémentaires, de la chirurgie réfractive, de certaines lentilles... 

La complémentaire santé peut être souscrite à titre individuel. Les salariés du secteur privé sont quant à eux couverts par un contrat collectif, financé à minima 50% par l’employeur. Elle est alors obligatoire, sauf si le salarié répond aux conditions de dispense d’affiliation.

La surcomplémentaire, troisième niveau de couverture

Les contrats de complémentaire santé, y compris ceux remboursant 100% du ticket modérateur, ne couvrent pas forcément la totalité de vos dépenses.

Les dépassements d’honoraires correspondent à la différence entre le prix appliqué par le professionnel de santé et le tarif conventionnel. Un médecin de secteur 2, par exemple, peut fixer des honoraires de consultation qui dépassent les tarifs de convention. Des dépassements sont aussi souvent constatés en optique, dentaire et audiologie, en dehors du panier 100% Santé. Or, certaines complémentaires santé ne couvrent pas la totalité les dépassements d’honoraires.

La différence entre le tarif de convention et le tarif appliqué demeure alors à la charge de l’assuré. Certains adhérents désirent aussi bénéficier de garanties étendues ou de prestations supplémentaires qui ne sont pas forcément incluses dans leur contrat de base : médecines dites complémentaires, chambre individuelle en cas d’hospitalisation, assistance à domicile, accès à un réseau de professionnels partenaires (opticiens, audioprothésistes, chirurgiens-dentistes)…

La surcomplémentaire santé apporte un troisième niveau de couverture, en intervenant après remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire et la complémentaire santé. Elle se focalise généralement sur les soins de santé les plus onéreux :

• dépassements d'honoraires pratiqués par des médecins de secteur 2,
• équipements optiques (lunettes de vue, lentilles, et parfois chirurgie réfractive),
• soins prothétiques dentaires et orthodontie (enfant ou adulte),
• frais liés à l’hospitalisation, et parfois forfait chambre particulière,
• médecines complémentaires (ostéopathie, acupuncture, sophrologie…).

Le terme de “surmutuelle” est parfois employé.

Une surcomplémentaire parfois incontournable

Plusieurs raisons peuvent vous inciter à privilégier la souscription d’une surcomplémentaire plutôt que l’adhésion à une nouvelle complémentaire santé.

Une complémentaire santé collective n’apporte pas forcément les garanties attendues à un salarié ou à ses ayants droit. Or, ces contrats sont obligatoires, hormis quelques cas de dispense très précis. Vous ne pouvez pas demander une résiliation à votre employeur, sous prétexte que les prestations ne vous conviennent pas. La surcomplémentaire santé peut alors être la meilleure option pour renforcer vos garanties sur certains postes de soins (consultations, hospitalisation, optique, dentaire, audiologie…).

Une complémentaire santé individuelle peut vous apporter globalement satisfaction. Vous recherchez un renfort de garanties pour répondre à un nouveau besoin, mais vous ne souhaitez pas résilier pour changer de formule ou d’organisme assureur ? La surcomplémentaire devient une option particulièrement intéressante.

Parfois, les cotisations cumulées de la complémentaire santé et de la surcomplémentaire peuvent être équivalentes, voire inférieures, au coût d’une assurance complémentaire santé plus protectrice. Le choix de la surcomplémentaire vous permet alors de réaliser des économies : vous bénéficiez des mêmes garanties pour un tarif inférieur, ou de garanties supérieures pour un budget identique.

La surcomplémentaire santé par AÉSIO mutuelle

Vous ne pouvez pas ou vous ne souhaitez pas changer de complémentaire santé ? Avec AÉSIO Surco, vous bénéficiez d’une surcomplémentaire santé performante et accessible :

• des garanties en hospitalisation, soins courants, dentaire, optique, aides auditives ;
• 19 pratiques de médecines complémentaires et de bien-être couvertes ;
• 3 niveaux de protection pour s’adapter à vos besoins ;
• un accès au service de consultation médicale à distance.

Vous avez des questions ? Vous souhaitez souscrire, obtenir des informations sur les prix et les garanties, demander un devis gratuit ? Vous pouvez joindre un de nos conseillers au 01 86 65 28 82, ou nous contacter en ligne.