Quel calcul pour le remboursement par la complémentaire santé (mutuelle) ?

Le rôle de la couverture complémentaire santé

En France, les frais médicaux sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, l’une des grandes branches de la Sécurité sociale. Mais ce remboursement, sauf cas particulier, est partiel : l’assuré doit s’appliquer d’un reste à charge, appelé ticket modérateur.

Une couverture complémentaire santé a pour vocation de prendre en charge tout ou partie des frais médicaux non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Mais le contrat que vous avez souscrit auprès d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance couvre-t-il pour autant l’ensemble des frais engagés ? Il est important de faire le point sur les modes de calcul pour connaître le montant réel du remboursement de vos dépenses médicales.

La base de remboursement d’un acte médical (BR)

La BR (base de remboursement) ou BRSS (Base de remboursement Sécurité sociale) correspond au tarif de référence fixé pour le remboursement d’un acte médical.

L’Assurance Maladie Obligatoire tient à jour plusieurs bases où sont référencés tous les actes professionnels, médicaux et biologiques, ainsi que tous les produits, toutes les prestations et tous les médicaments remboursables :

• Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
• Classification commune des actes médicaux (CCAM)  ;
• Table nationale de codage de biologie (TNB)  ;
• Liste des produits et prestations (LPP)  ;
• Base des médicaments et informations tarifaires (BdM IT).

Les consultations, les actes chirurgicaux, les soins dentaires ou d’orthodontie, les analyses sanguines, les hospitalisations, les médicaments délivrés sur ordonnance sont par exemple précisés dans ces bases.

Voici quelques exemples de tarifs pour des consultations médicales réalisées en métropole dans le cadre du parcours de soins coordonnés :

Cette base de remboursement sert de base de calcul aux montants remboursés par votre mutuelle ou une compagnie d’assurance. Un contrat de couverture complémentaire santé avec une base de remboursement à 100% couvre par exemple l’intégralité du ticket modérateur (moins 2 euros de participation forfaitaire).

La part du régime obligatoire

La « part régime obligatoire » correspond au montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire, exprimé le plus souvent en pourcentage de la base de remboursement.

Si nous reprenons le cas de consultations chez un médecin en métropole (parcours de soins coordonnés), nous obtenons les taux de remboursement suivants :

Pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, l’Assurance Maladie Obligatoire retient par ailleurs une participation forfaitaire d’un euro (sauf cas particulier).

Le ticket modérateur

La loi ANI a instauré depuis le 1^er janvier 2016 l’obligation pour les employeurs de proposer une complémentaire santé à l’ensemble des salariés. Le régime de prévoyance « frais de santé » souscrit par l’employeur doit comporter un panier de soins minimal, qui prévoit notamment la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie.

Les contrats responsables, qu’ils soient souscrits à titre individuel ou collectif, prévoient aussi une prise en charge intégrale du ticket modérateur.

Une prise en charge intégrale du ticket modérateur revient en réalité à proposer une base de remboursement de 100%.

La prise en charge du dépassement d’honoraires

Le ticket modérateur correspond à la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Un praticien peut choisir d’exercer son activité en étant conventionné en secteur 1 ou 2 :

• Secteur 1 : le praticien facture à ses patients sur la base de remboursement ;
• Secteur 2 : le praticien peut fixer lui-même ses prix, et pratiquer des dépassements d’honoraires.

Le calcul sur la base d’un remboursement

Une couverture à 100% de la base de remboursement ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires. Ceux-ci resteront intégralement à votre charge.

Pour réduire ce reste à charge, vous devez vous orienter vers une mutuelle ou une société d’assurance qui propose une couverture supérieure à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Une BRSS supérieure à 100% signifie simplement qu’une partie des dépassements d’honoraires est prise en charge.

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Le calcul sur la base d’un forfait

Pour certains soins, comme l’optique ou les soins dentaires, le calcul en base de remboursement de la Sécurité sociale n’est pas pertinent. Les écarts entre la base de remboursement et les tarifs pratiqués sont en effet trop importants.

La garantie est alors exprimée en forfait. Le panier de soins minimal d’une complémentaire santé d’entreprise prévoit par exemple une prise en charge forfaitaire des frais d’optique, avec tous les deux ans (annuellement pour les enfants ou en cas de changement de correction) :

• 100 € minimum de prise en charge pour des verres simples et une monture ;
• 150 € minimum pour des verres complexes et une monture.

Ce mode de calcul est le plus lisible pour les assurés.

Le calcul sur la base des frais réels

Il peut arriver qu’un remboursement soit exprimé en F.R. (frais réels), ce qui signifie que le remboursement sera intégral, c’est-à-dire identique à la somme que vous avez versée.

Le remboursement intégral des frais réels signifie que la mutuelle ou l’organisme assureur à l’origine du contrat va couvrir l'ensemble des frais restants à la charge du patient, une fois le remboursement du régime obligatoire effectué.

Ces contrats très protecteurs se traduisent souvent par des cotisations plus élevées.

La notion de plafond de prise en charge

Certains contrats prévoient un plafond de remboursement, qui peut être conditionné à l’ancienneté du contrat. Une fois ce plafond atteint, la mutuelle ou la société d’assurance ne rembourse plus l’assuré. Le plafond concerne une famille de soins en particulier et est réinitialisé chaque année.

Par exemple, une complémentaire santé peut prévoir un plafond annuel de 800 € de remboursement pour les prothèses dentaires la première année.  Le plafond peut être relevé chaque année.

Contrats responsables et 100 % Santé

La réforme 100% Santé a introduit des prestations et soins sans reste à charge pour l’optique, les soins dentaires et l’appareillage auditif.

Les adhérents à un contrat de complémentaire santé responsable doivent se voir proposer systématiquement une sélection de soins et d’équipements remboursés à 100% par le régime obligatoire et complémentaire. Ces paniers de soins répondent à un cahier des charges strict :

• Optique : lunettes et verres correcteurs ;
• Audiologie : appareils auditifs ;
• Dentaire : prothèses, bridges, couronnes, inlay cores, etc.

Vous pouvez faire le point avec votre organisme assureur sur la nature de votre contrat et sa conformité avec la réforme 100% Santé.

Changez de complémentaire santé !

Vous connaissez maintenant les règles de calcul pour estimer le remboursement de votre complémentaire santé. Vous recherchez un contrat plus protecteur ou plus adapté à votre budget ? Faites le point avec une conseillère ou un conseiller AÉSIO mutuelle.

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