Complémentaire santé et prestations bien-être
Selon les formules et les contrats, votre couverture complémentaire santé peut proposer des garanties qui vous apportent un meilleur bien-être au quotidien. Quelles dépenses sont couvertes par ces garanties ? Y avez-vous droit ? AÉSIO mutuelle fait le point pour vous.
Pourquoi faut-il souscrire une complémentaire santé ?
L’Assurance Maladie Obligatoire rembourse les frais engagés par les assurés pour leur santé. Or, cette prise en charge est partielle (sauf exception). Pour chaque acte médical, un tarif et un taux de remboursement sont en effet fixés : par exemple, 70% sur la base de remboursement de 26,50 euros pour une consultation chez un médecin traitant (généraliste) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La somme qui reste à la charge de l’assuré, hors franchises médicales et participation forfaitaire, est appelée ticket modérateur.
Une couverture complémentaire santé peut être souscrite par un assuré pour rembourser tout ou partie des sommes non prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Ce contrat peut être individuel ou collectif, souscrit alors notamment par l’employeur dans le cadre de la « loi ANI ». Trois types d’organismes assureurs peuvent proposer une complémentaire santé : les entreprises d’assurance, les mutuelles et les institutions de prévoyance. Le terme « mutuelle » est souvent utilisé pour désigner en réalité une complémentaire santé. Il fait allusion aux sociétés mutualistes, parmi les premiers organismes assureurs à proposer ce type de couverture.
Quelles prestations sont associées à la notion de bien-être ?
Une société d’assurance, une mutuelle ou une institution de prévoyance peut proposer dans ses garanties un « pack bien-être ». Les prestations varient d’un contrat à l’autre, mais comprennent généralement une prise en charge de médecines douces et de certains actes de prévention non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire :
- Prévention: vaccin antigrippe, sevrage tabagique, contraceptifs non remboursés, adhésion à un club sportif, thalassothérapie, podologie, bilan avec un diététicien, soins dentaires préventifs, etc. ;
- Médecines douces: acupuncture, sophrologie, homéopathie, ostéopathie, etc. ;
- Autres services bien-être: chambre individuelle en cas d’hospitalisation, assistance et aide à domicile, etc.
Certaines prestations répondent aux besoins de profils d’assurés identifiés. Par exemple, un « pack bien-être » peut prévoir des garanties autour de la grossesse et de la maternité : moyens de contraception non pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire, tests de grossesse, thalassothérapie et patchs antidouleur pour bébés et jeunes mamans, etc.
Quelle prise en charge par la complémentaire santé ?
Les prestations associées au bien-être ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire (sauf exception). Le niveau de couverture peut varier d’un contrat à l’autre. Vous devez être attentif à plusieurs éléments :
- Les prestations prises en charge, qui varient en fonction des organismes assureurs et des contrats ;
- Le plafond de garantie, qui précise la somme maximale de remboursement prévue chaque année ;
- D’éventuelles limitations, mentionnées dans les conditions générales du contrat ;
- De possibles délais de carence, à respecter pour bénéficier d’une prise en charge.
Par exemple, un contrat peut prévoir une prise en charge de séances d’ostéopathie :
- Dans la limite de 4 séances par an ;
- Pour un moment maximal de 100 € par an ;
- Avec un délai de carence de six mois.
Pourquoi une complémentaire santé prévoit-elle une offre bien-être ?
Les mutuelles, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance doivent proposer des garanties attractives pour séduire de nouveaux adhérents et clients. Mais l’argument commercial n’est pas le seul à prendre en compte.
Des actions de prévention et des prestations de bien-être peuvent contribuer à réduire de futures dépenses médicales et sociales. Par exemple, financer une séance de sophrologie peut apporter un bien-être à un assuré, et réduire les conséquences liées à un stress excessif (problèmes de santé, arrêts de travail, etc.). Des actions de prévention autour des bonnes postures au travail peuvent réduire les troubles musculosquelettiques, aux conséquences économiques considérables.
Proposer un « pack bien-être » dans une complémentaire santé est aussi un acte social et solidaire fort !
Ma complémentaire santé intègre-t-elle une offre bien-être ?
Vous devez vous rapprocher de votre mutuelle, de votre entreprise d’assurance ou de votre institution de prévoyance pour connaître les garanties de votre contrat. Vous pourrez éventuellement, selon les organismes assureurs, faire évoluer votre contrat actuel vers une formule plus protectrice, qui inclut des garanties autour du bien-être.
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